Chế độ ốm đau của Bảo hiểm Xã hội

1. Chế độ trợ cấp ốm đau

Khái niệm về trợ cấp ốm đau thì tùy theo tình hình của mỗi nước là đưa ra các định nghĩa khác nhau nhưng theo quy định của ILO thì trợ cấp ốm đau là: Sự bảo đảm hoặc thay thế về thu nhập cho người lao động và gia đình họ khi gặp những sự cố về ốm đau, bệnh tật nhưng không phải do tính chất của công việc gây ra, làm mất khả năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu nhập một khoảng thời gian theo quy định của luật pháp quốc gia.

Mục đích của chế độ này là bảo vệ sự mất khả năng lao động do ốm đau gây ra dẫn đến thu nhập bị gián đoạn. Chế độ này giúp người tham gia bảo hiểm xã hội nhanh chóng ổn định cuộc sống, từ đó góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Để được hưởng trợ cấp ốm đau, người được hưởng phải có xác nhận của cơ sở y tế. Đồng thời, người lao động phải thỏa mãn thời gian đóng bảo hiểm xã hội tối thiểu nào đó, thời gian này được quy định khác nhau tại mỗi quốc gia.

2. Nội dung chế độ bảo hiểm xã hội đối với người lao động khi ốm đau

2.1. Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau

Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội 2006 quy định 2 trường hợp được hưởng:

– Bản thân người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

Tuy nhiên, trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau. Pháp luật đã loại trừ trường hợp này bởi việc gây ra ốm đau có lỗi của người lao động; họ không có ý thức tự bảo vệ sức khỏe cho chính bản thân mình thì không có lý do gì mà họ lại hưởng chế độ ốm đau.

– Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.

Con ở đây phải là con hợp pháp, được pháp luật thừa nhận như: con đẻ, con ngoài giá thú được pháp luật công nhận, con nuôi theo luật nuôi con nuôi...

2.2 Thời gian hưởng chế độ ốm đau và mức hưởng chế độ ốm đau tương ứng

* Người lao động bị ốm đau

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần quy định như sau:

– Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường:

+ 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

+ 45 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ 60 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.

à Mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

– Người lao động làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên:

+ 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

+ 55 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ 70 ngày nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.

à Mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

– Người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng như sau:

+ Tối đa 180 ngày/năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

à Mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

+ Hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ôm đau với mức thấp hơn.

à Mức hưởng quy định như sau:

- Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đóng BHXH dưới 15 năm.

Lưu ý: nếu tính mức hưởng ở trên thấp hơn mức lương tối thiểu chung (mức lương cơ sở) thì tính bằng mức lương tối thiểu chung.

Nếu nghỉ lấn sang năm mới thì mức trợ cấp được tính từ đầu với mức hưởng 75%.

– Người lao động quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 Luật BHXH (sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công an nhân dân…) thì thời gian hưởng chế độ ốm đau tùy thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân và công an nhân dân.

à Mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

* Con dưới 7 tuổi bị ốm đau mà người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con

+ Nếu con dưới 3 tuổi thì nghỉ chăm sóc con tối đa 20 ngày làm việc/năm;

+ Nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi thì nghỉ chăm sóc con tối đa 15 ngày làm việc/năm.

à Mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Lưu ý: trong trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, nếu một người đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng tiếp chế độ theo quy định trên.

2.3. Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau

– Điều kiện hưởng: người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe còn yếu thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

– Thời gian hưởng:

+ 10 ngày/năm nếu sau khi điều trị dài ngày;

+ 7 ngày/năm nếu sau khi nghỉ ốm mà có phẫu thuật;

+ 5 ngày/năm với các trường hợp khác.

– Mức hưởng:

+ Bằng 25% mức lương tối thiểu chung/ngày nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại gia đình;

+ Bằng 40% mức lương tối thiểu chung/ngày nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại cơ sở tập trung.

3. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Để cơ quan bảo hiểm thanh toán chế độ ốm đau thì cần phải có hồ sơ với các giấy tờ cần thiết sau:

3.1. Đối với người lao động bị ốm đau do bệnh tật thông thường

+ Sổ bảo hiểm xã hội;

+ Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) đối với người lao động điều trị nội trú hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đối với người điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp (mẫu số C65-HD).

+ Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau (Mẫu sốC66a-HD).

3.2. Đối với người lao động bị mắc bệnh cần điều trị dài ngày

+ Sổ bảo hiểm xã hội;

+ Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường hợp Phiếu hội chẩn hoặc Biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người lao độngvề thời gian nghỉ việc để điều trị);

+ Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau (Mẫu số C66a-HD).

3.3. Đối với người lao động nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau

+ Sổ bảo hiểm xã hội;

+ Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc Sổ y bạ của con (bản chính hoặc bản sao). Trường hợp người lao động có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian các con ốm đau không trùng nhau thì gồm Giấy ra viện hoặc Sổ y bạ của các con bị ốm.

+ Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau (Mẫu số C66a-HD).

3.4. Đối với người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài

+ Sổ bảo hiểm xã hội;

+ Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp.

+ Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước hoặc xác nhận của cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị đối với trường hợp ra nước ngoài khám, chữa bệnh.

3.5. Đối với người lao động được cử đi học tập, làm việc, công tác ở nước ngoài mà bị ốm phải nghỉ việc khám, chữa bệnh tại nước ngoài

+ Sổ bảo hiểm xã hội;

+ Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp.

+ Quyết định (bản chính hoặc bản sao) của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài.

 

Khách hàng cần tham vấn, hỗ trợ thêm về pháp lý, xin liên hệ với chúng tôi qua Tổng đài tư vấn miễn phí luật sư 24/7: 1900 6179.